英國「新冠病毒變種」！會「重複感染」嗎？「疫苗」有效嗎？

英國新冠病毒變種正式名稱：SARS-CoV-2 VOC 202012/01 ( VOC：variant of concern 或 VUI：Variant Under Investigation, year 2020, month 12, variant 01)。主要流行於倫敦及東南英格蘭，目前澳洲、丹麥、義大利、冰島、荷蘭也都有病例，感染民眾目前統計起來較年輕，大部分都小於60歲 (平均：41歲)，美國還沒有發現這類病毒，但也有可能是只有少部分的感染個案有作基因定序。

病毒恐怖的突變適應能力

SARS-CoV-2每兩個禮拜就可以有新突變，但大部分是產生不會造成胺基酸改變的同義突變 (Synonymous)，當然也會產生非同義突變 (Non-synonymous)，這種類型胺基酸就會產生改變，不過也不是每種非同義突變都會改變整個蛋白質功能。

英國的新型變種病毒 (VOC 202012/01) 有重要的14種非同義突變、3種缺失突變 (deletions)，還有相較不重要的6種同義突變。以下列舉重要的突變：deletion 69-70, deletion 144, N501Y, A570D, D614G, P681H, T716I, S982A, D1118H。

重要的基因突變

N501Y是最重要的突變，因為它改變了與宿主細胞結合的棘蛋白部位 (Receptor binding domain of the spike protein at position 501)，其中胺基酸的asparagine (N)改成tyrosine (Y)，造成與ACE2 receptor鍵結更強 (human angiotensin-converting enzyme 2)，使得病毒更容易進入細胞內，目前雪貂動物實驗中發現，傳染力的確因為N501Y突變而因此上升。另外南非在2020年11月18日也有發表聲明出現N501Y突變的冠狀病毒，但科學家發現是和英國這支是不同來源的。

H69/V70這兩種缺失突變也很重要，因為造成棘蛋白的其中部分去除了，所以整體形狀長得不一樣，造成我們免疫細胞的辨識能力下降，單株抗體的治療效果也因此下降。

P681H也是棘蛋白中Receptor binding domain有意義的突變。

新型冠狀病毒變種的影響

■傳播力更強：

R0值從1.5上升至1.7，意思就是平均一個人可以傳染的人上升0.3人，另外統計傳染力增加了40~70%。其中D614G這突變有許多研究證實，D614G突變的冠狀病毒在人類呼吸道傳播力更強，這次英國的變種病毒也有這項突變，其實這個突變在今年2月在歐洲就產生過大流行過。

■疾病嚴重度：

是否比原本的新冠病毒更嚴重目前還沒有足夠資訊，需要更多研究去證實，但有一方說法因為好犯的族群較年輕，症狀表現不一定會比較嚴重。

■重複感染：

目前能需更多研究證實，但因為病毒抗原表現已不同，也無法完全排除重複感染可能性。

■疫苗效果：

因為目前疫苗是針對棘蛋白上的多處標的 (polyclonal/ spike protein)，因此以現狀來說疫苗還是有效，但是等之後廣泛施打疫苗後，的確很有可能會篩選出不斷突變的病毒，造成疫苗失效，因此每個國家都嚴陣以待。

■實驗檢測：

因為這隻病毒棘蛋白的69、70有缺失突變，因此使用S-gene RT-PCR方式有可能會檢測不出來。

結論

每次在讀病毒微生物的時候，都會感嘆他們突變與適應力真的很強，像這次的新型冠狀病毒就不斷找到生命的出路，改變自己的棘蛋白增加自己的傳染力，甚至逃避免疫系統的追擊，有種我們人類在怎麼研究追趕都無能為力的感覺。我想我們能做的也最有效益的，還是從最基本的防疫手段開始：洗手、戴口罩、避免去人多場合、有呼吸道症狀請自我做好健康管理，還有全力配合中央流行疫情指揮中心的宣導，持續關心疫情訊息，最後希望台灣可以平安度過這次考驗，大家一起加油！台灣加油！

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Reference

1. Implications of the Emerging SARS-CoV-2 Variant VOC 202012/01. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Dec. 22, 2020.

2. SARS-CoV-2 Variant – United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. World Health Organization. Updated Dec. 21, 2020.

3. Rapid increase of a SARS-CoV-2 variant with multiple spike protein mutations observed in the United Kingdom. European Center for Disease Prevention and Control. Updated Dec. 20, 2020.

骨肉瘤誤以為「生長痛」！推拿造成肺轉移！？

台北榮總在骨科陳威明副院長、中華民國骨肉癌關懷協會吳博貴理事長及兒童血液腫瘤科洪君儀主任等醫師的通力合作下，成為台灣治療骨肉瘤的權威醫院，因此在北榮擔任兒科住院醫師一定照護過不少骨肉瘤的病患，大家在這裡除了學習到疾病的照顧外，更感受到許多病患「珍惜生命、把握當下、永不放棄」的意念，讓我印象深刻的是有不少骨肉瘤的病童，膝蓋長腫塊以為是運動傷害，或以為骨頭痛單純只是生長痛，去國術館做推拿，但越推越痛、腫塊也沒消失，至北榮骨科就診詳細檢查後診斷為骨肉瘤，而且同時發現有肺轉移，剛知道病情就是癌症末期第四期，病人和家屬都是晴天霹靂，後來知道有可能推拿會造成癌細胞加速擴散轉移，家屬感到不捨。這次想分享這個故事，就是希望大家對青少年腳部或其他身體的腫塊能更提高警覺，最好去看醫師詳細評估，避免延遲診斷，甚至惡化病情！

骨肉瘤是什麼？

骨肉瘤好發於13～16歲的青少年身上，佔所有兒童癌症的3%，出現部位多在膝關節、肩關節、髖關節，骨肉瘤局部侵犯性很高，偶爾會轉移到肺部 (10-20%) 或其他骨頭，目前結合手術加化療的存活率達60-70%。因為骨肉瘤好犯年輕人，剛好這階段也是青春期快速生長及運動量較高的時候，因此容易被誤認為是生長痛或運動造成的肌肉酸痛，進而尋求民俗療法推拿的機會很高。

骨肉瘤症狀

摸的到腫塊，按壓會疼痛，常見部位為膝關節(大腿骨末端、小腿骨近端)、肩關節(肱骨近端)會固定位置疼痛，夜間更容易疼痛，時間長達幾個月，而且越來越痛。骨肉瘤比較不會有發燒、體重減輕、全身倦怠這類系統性症狀。

生長痛是什麼？

學齡兒童10-20%有生長痛經驗，好發的年紀在3至12歲，下肢較常見或同時合併上下肢，通常是雙側大腿、小腿前側後側、膝膕窩，沒有腫塊，疼痛感比較像肌肉抽筋或蟲爬的感覺，疼痛位置不固定，也不是每天發作，平時按壓不會痛，中午小睡或晚上睡覺的時容易發作，甚至痛到中斷睡眠。發生原因跟生長不一定有關係，跟疲憊、姿勢不良、白天活動力旺盛，與身體維生素D量不足反而比較有關，所以治療方式主要針對姿勢調整、肌肉放鬆按摩、補充鈣片、維生素D，很嚴重才需使用長效止痛藥。

不當推拿造成骨肉癌惡化

有多篇研究證實不當推拿會惡化癌腫瘤，北榮陳威明副院長也針對這主題有發表多篇研究。結論就是有接受過推拿的病患比沒有推拿的病患：癌細胞轉移肺部機率上升33% (51% vs 18%)、局部腫瘤復發率上升23% (29% vs 6%)、5年死亡率上升34% (42% vs 8%)。

推拿造成癌細胞擴散的機轉

研究證實推拿癌腫塊會造成腫瘤的血液循環增加，使癌細胞容易轉移，也容易擴散到附近的淋巴結，另外會讓癌細胞分泌刺激轉移的蛋白酶 (Matrix metalloproteinase)，因此更加速轉移的情形。

結論

不管是自己或是你的小孩，若發現身體不明原因的疼痛、異常腫塊，都要先就醫詳細檢查，以免錯失治療良機，甚至產生癌症轉移而後悔莫及。

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Ref.

1. The prognosis for patients with osteosarcoma who have received prior manipulative therapy. J Bone Joint Surg Br. 2010 Nov;92(11):1580-5.

2. Manipulation Therapy Prior to Diagnosis Induced Primary Osteosarcoma Metastasis—From Clinical to Basic Research. PLoS One. 2014 May 7;9(5):e96571.

3. Osteosarcoma: Epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and histology. UptoDate.

4. Incidence Patterns of Primary Bone Cancer in Taiwan (2003–2010): A Population-Based Study. Ann Surg Oncol. 2014; 21(8): 2490–2498.

5. Growing pains. UptoDate.

「甲醛」居家隱形殺手！一級致癌物/ 小孩暴露高危險群/ 如何除甲醛？

甲醛 (Formaldehyde) 是常見的室內汙染原，更是居家生活中的「隱形殺手」，甲醛無色但有刺激性的味道，甲醛的釋放來自於家具，尤其是原木粉碎後，通過各種膠、防腐劑和添加劑，經過高溫高壓處理合成的「 密集板底木地板」釋放的甲醛危害嚴重，另外沙發家具裡的骨架、皮革、泡棉所含的甲醛量因為沒有規範，甲醛量可能更為超標，容易被忽視。有研究指出室內裝潢所造成甲醛空氣汙染可達到室外的70倍。世界衛生組織將甲醛列為一級致癌物，美國兒科醫學會也針對於兒童暴露甲醛有發表過危害聲明。

小孩是暴露環境有害物質高危險群

常遇到很多家屬擔心的問我，家中剛裝潢完怎麼辦？的確，爬行的嬰兒、或大一點的小孩走路搖搖晃晃，身體接觸地面的時間長，加上探索期手亂摸亂吃，比成人更容易受到環境中有害物質的毒害。以下分析三個小孩暴露甲醛更危險的原因：

■因為小孩身體體型較小，所以接觸和大人相同體表面積的甲醛，對身體器官影響的比例較大。

■身高較低、甚至爬行於地面的小孩，和地板釋放的甲醛更靠近，尤其甲醛與空氣相對密度比例是1.067，在不通風的室內，甲醛容易漂浮在100至120公分以下的高度，因此小孩首當其衝。

■小孩的身體器官還在長大，在發育過程中受到毒素的影響，更容易造成病變、癌化。

那有哪些物品含有甲醛呢？

其實甲醛真的無所不在，不僅可以用於醫療用途殺菌消毒、防止組織腐爛 (如福馬林)，工業上也是製造合成樹脂的重要原料，甲醛樹脂也是定型劑，因此地毯和抗皺衣物也添加甲醛。二手煙、油煙、廢氣等等也含有甲醛。

■家中裝潢：強化木地板、層壓木材(夾板)、膠合板、櫥櫃。地毯、窗簾。油漆溶劑 (水泥漆、乳膠漆塗料)。PVC壁紙。皮革傢具。塑膠地磚、塑膠地墊。

■防皺衣物

■香菸、二手煙

■煮飯的油煙、瓦斯爐、燒木柴壁爐

■車子排放的廢氣

對人體健康影響

甲醛的暴露主要是吸入，吸入性的甲醛低劑量可在我們口腔、鼻子、喉嚨、氣管的表皮細胞所分解，因此少於三分之一會被吸收到血液。液態的形式則可由皮膚吸收，造成皮膚刺激發炎。很少部分的人是食入含甲醛當防腐劑的食物，不過依據台灣食品安全衛生管理法，食品是不能檢出甲醛，除非是不肖商人作的黑心食品。依接觸的劑量高低，症狀的嚴重度也不同。

■低劑量暴露

刺激或灼傷眼睛、鼻腔、喉嚨、皮膚。咳嗽、喘，氣喘的小孩症狀會變嚴重。婦女影響月經週期。

■高劑量暴露

常見為職業暴露，造成呼吸道刺激，長期暴露會致癌：鼻咽癌、白血病。

以下表格再提供更詳細的數據：重點人能感覺到甲醛的刺鼻味至少環境要0.8ppm以上，但其實超過0.1-0.5ppm就會對鼻子、眼睛等產生刺激，對健康產生負面影響。一般新裝潢的房子甲醛室內濃度通常超標0.4ppm，另外要注意工作環境暴露15分鐘甲醛是否會超過2ppm，因為超過2ppm以上就有很高的致癌風險。

 

那我們有什麼避免甲醛暴露的好辦法呢

■使用無甲醛物品、採用 不含甲醛的油漆、選擇 E0 (歐盟標準2mg/100g)、或 F1級板材 (台灣標準0.3mg/L)、 F2 (台灣標準0.5mg/L) ：但缺點是較貴，韌性防潮性能較低。 

■裝潢後先通風：但甲醛釋放期長達3~15年，只靠通風不夠。 

■控制溫度、濕度，因為溫度及濕度上升會增加傢具甲醛釋放

■室內不通風處不使用瓦斯爐、壁爐、抽菸 

■防皺衣物穿之前先洗滌多次

常見除甲醛的方式

■活性碳：利用表面多孔性作物理性吸附，無法分解甲醛，吸附飽和後形成另一污染源。

■光觸媒：把建材表面塗光觸媒，再經紫外燈 (波長365nm) 30分鐘完整照射，激發高活性電子作用裂解甲醛分子。

■甲殼素塗料：多醣高分子內之氨基、氫氧基吸附分解建材與空氣中的甲醛分子。反應時間快，效期長，但原料價格較高。

■奈米纖維素 (新穎性奈米甲醛去除因子NFRF)：先以天然多孔性材料，利用共價鍵結反應，固定住空氣中的甲醛分子。再透過二階段的還原反應，使甲醛自然分解成二氧化碳和水。天然、無毒性、反應作用快、維持作用時間長、不須施工、價格便宜、除醛效率達90%以上。

結論

每個家長都會想給小孩一個溫暖舒適的家，所以多多少少都會遇到需要裝潢房子的時候，一般人可能覺得家裡通風幾個月，聞不到什麼味道就安全了，但事實上聞不到並不代表環境就是安全的，最好是請有信譽的廠商作除甲醛的動作，或是從源頭就使用無甲醛物品、油漆或建材，另外比較容易忽略的是抽菸、室內使用瓦斯爐，甚至實穿的防皺衣物都含有甲醛。總之，為了自己的健康以及家中的心肝寶貝，做好家中除醛的措施是很重要的！

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1. Children’s potential exposures to formaldehyde from building furnishings (e.g., laminate flooring). https://www.aap.org.

2. Formaldehyde. https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/formaldehyde.html

秒懂「尿布疹」懶人包—A.B.C.D保養原則！屁屁膏什麼成分有效？尿布疹警示訊息！

你的寶貝又紅屁屁了嗎？每個家屬一定會遇到自己小孩尿布疹的問題，兩歲半以前的小孩大部分都還需要包尿布，但困擾的是包久一點就常引發尿布疹，尤其一歲以上活動力旺盛的小孩趴趴走，配上流汗、尿尿、大便等刺激物，嫩嫩的屁股更會發炎感染。另外老人有包尿布的話也是會產生尿布疹！這疾病看似簡單但也是有很多小學問在裡頭，接下來就跟大家介紹一下。

怎樣的紅屁屁才是尿布疹？

尿布疹 (Diaper rash) 完整的醫學名稱是尿布刺激性皮膚炎 (Irritant diaper dermatitis)，產生原因主要是尿液潮濕、糞便裡的刺激物、尿布摩擦…造成的皮膚發炎，常見出現在下腹部、生殖器、屁股、大腿上緣，很重要的是紅疹通常出現在皮膚「露出的表面」，皮膚的「皺摺處沒有」。輕微就是一些散散的紅疹；中度就是變成大片的紅疹，這時候就會有疼痛的感覺；嚴重就是產生皮膚潰瘍。輕、中度的尿布疹經過治療通常2-3天就會好，假如超過3天的傳統治療無效的話，可能就要擔心是否合併有黴菌或細菌感染。

尿布疹預防A、B、C、D四原則

■Air屁股透氣 ：

在剛尿完尿或大完便的時候讓小孩光屁股透透氣 (一天1-2小時)。

■Cleansing溫和沖洗：

用溫水 (37-40℃) 輕柔沖洗屁股，有便便較髒的時候使用少量中性至微酸性的清潔劑，最好與皮膚酸鹼度相近，微酸性的肌膚才能維持正常的菌叢，避免致病細菌或黴菌入侵。濕紙巾也要使用無香料、無酒精的種類。

■Barrier使用屁屁膏：

含凡士林 (Petrolatum)、氧化鋅 (Zinc oxide)、羊毛脂 (Lanolin)、二甲聚矽氧烷 (Dimethicone)、蘆薈 (Aloe Vera)、礦物油 (Mineral oil)、石蠟 (Wax)等成分，可以形成一個油脂保護膜有效阻隔刺激物，以達皮膚保護作用。

其他有零星研究證實有加強皮膚保濕或舒緩功能的成分如：維生素A + D、維生素E、維生素原B5 (Dexpanthenol)、乙酸鋁溶液 (Aluminum acetate舒緩搔癢)。

屁屁膏使用「注意事項」：每次更換尿布就可以抹上屁屁膏，假如屁屁沒有沾到尿尿或大便，不用擦掉原本的屁屁膏，直接在比較薄的紅疹區域加強塗抹。另外假如有其他情況醫師有開藥膏，每次換尿布要記得先擦藥膏，後再擦上屁屁膏，才不影響藥物作用，屁屁也可以形成保護膜。

■Diaper勤換尿布：

每1-3小時換一次尿布，減少悶熱、尿液與糞便刺激，選擇高水分吸收力、透氣、材質舒適、符合寶寶身型的尿布。

尿布疹避免產品

美國兒科醫學會不建議使用含滑石粉或玉米粉的爽身粉，因為使用時粉末飛揚，吸入後會傷害呼吸道。不要使用含Neomycin抗生素藥膏 (如Neomycin新黴素軟膏、Bacitracin利膚藥膏)，因為有可能產生過敏反應。重點使用的屁屁膏要選擇少防腐及無香精成分，以減少紅屁屁刺激。

尿布疹警示訊息

假如寶寶已經勤換尿布且擦屁屁膏3天無效、有水泡、膿泡、出血、潰瘍、紅的範圍變大、寶寶發燒、身體不舒服，那就有可能是嚴重發炎甚至合併感染，或是其他疾病引起尿布區域皮膚炎，要考慮的層面就更廣了，還是看醫師請專業的醫師來判斷吧！

尿布疹合併感染的原因

為何會產生感染呢？因為包著尿布屁股在一個悶熱、潮濕的環境，以及尿液及大便酸鹼值較高 (尿液：4.6-8，大便：6.5-7.5)，使原本寶寶屁股約ph 5-6.5的數值上升 (新生兒ph較高約6.0)，因此皮膚菌叢因酸鹼值上升而改變，壞菌就增加了，進而使尿布疹合併感染。

常見合併感染第一名：黴菌感染 (念珠菌)

念珠菌其實原本就存在在我們的大便中，只要皮膚pH值上升，加上屁屁發炎，常見的黴菌 (念珠菌) 就會趁虛而入。念珠菌感染的皮膚會出現較厚的丘斑 (Beefy red plaque)、衛星狀的丘疹 (Satellite papules)、脫屑、表淺膿皰。紅疹的區域會比普通尿布疹還廣，連皮膚「皺摺處也會有紅疹」。小孩假如有拉肚子、近期使用抗生素、口腔鵝口瘡、第一型糖尿病的病史，看到屁股紅紅的話，就更要提高警覺是否有黴菌感染。

細菌感染：金黃色葡萄球菌 (Staphylococcal aureus) 及A型鏈球菌 (Streptococcus pyogenes)

皮膚表皮菌本來就有金黃色葡萄球菌，但也會因為皮膚受損，ph值上升菌叢平衡改變，造成壞菌入侵，寶寶包尿布的區域會出現黃黃的小膿皰、痂皮、水泡或潰瘍。另外A型鏈球菌則常出現肛門周圍鮮紅、邊緣規則的紅疹，小孩會明顯大便感到疼痛，這類的小孩可能自己或照顧者有A型鏈球菌咽喉炎。重點假如診斷是細菌性感染的尿布疹，須注意小孩是否有發燒、活力如何，小心全身性感染。

少見但重要的感染：疥瘡

小孩的疥瘡皮膚表現比較不典型，可能是紅疹合併脫屑、小水泡或小膿泡，特色是身體其他地方 (軀幹、腋下、脖子、手掌、腳掌) 也可能同時有丘疹，通常會有搔癢，詢問家屬是否有搔癢丘疹、疥瘡病史很重要，因為小孩通常是被照顧者所傳染。

尿布疹治療藥膏有哪些？

■低、中效價類固醇藥膏

輕微的尿布疹可以先擦屁屁膏治療，中重度的尿布疹就需加上「低、中效價」的類固醇藥膏： 1. Hydrocortisone 1%：吉舒乳膏、皮質醇軟膏

2. Clobetasone butyrate 0.05%：可貝乳膏

3. Betamethasone valerate 0.06% ：臨得隆 (Rinderon-V)

4. Fluticasone propionate 0.05%：克廷膚 (Cutivate cream)

尿布疹因為有尿布包覆的關係，假如使用高效價的類固醇，全身性的吸收比例會上升，可能會造成內分泌系統等副作用。另外類固醇藥膏同個部位使用小於兩週，紅退就需要停藥，比較不會產生皮膚變薄、血管擴張等副作用。

■黴菌藥膏

有合併黴菌感染的話，含Nystatin (Mycomb美康)、Clotrimazole (黴克頓)、Miconazole (可寧乳膏、達膚寧乳膏)、Ketonazole (必克多黴) 藥膏可用，每次換尿布時就可以重新上藥膏一次。

■抗生素藥膏

輕微狀況使用含Fusidic acid (膚得舒、褐黴素)、Mupirocin (Dermasafe膚利舒) 藥膏5-7天，嚴重細菌感染的病人還需要口服抗生素。

結論

要解決尿布疹這個惱人的問題，平時就要做好Air、Barrier、Cleansing、Diaper的四大保養原則，選擇含有有效成分的阻隔及保濕配方屁屁膏，發現寶寶有輕微紅屁屁持續使用屁屁膏，但假如有發生上述警示訊息就一定要看醫師，因為可能合併感染情況需要藥膏，或者是其他疾病造成，最後希望每個寶寶都有乾爽的小屁屁喔！

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Ref.


1. Differential diagnoses of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol. 2018 Mar;35 Suppl 1:s10-s18.

2. Prevention and treatment of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol. 2018 Mar;35 Suppl 1:s19-s23.

3. Patient Perspectives: What is Diaper Rash? Pediatr Dermatol. 2018 Sep;35(5):667-668.

4. Diagnosis and management of diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota in the diaper area. Int J Dermatol. 2018 Mar;57(3):265-275.

5. Diaper dermatitis. UpTodate

6. An update on diaper dermatitis. Clinics in Dermatology (2014) 32, 477–487.

過敏性鼻炎不能不知道的事【感冒 vs. 過敏 怎麼分】【口服/ 噴劑/ 減敏/ 手術？】【益生菌有沒有用？】

常常有病人問我：「醫師我這流鼻涕到底是過敏還是感冒啊？」「藥到底要用多久？」「益生菌有沒有用啊？」很多大人小孩都為過敏性鼻炎而苦，有研究統計大約10~30%的大人和小孩就患有過敏性鼻炎，全世界18歲以下孩童最常見的慢性病就是過敏性鼻炎，大於2歲的小孩發生機率就慢慢上升 (4歲：5%、8歲：14%、成年達到頂峰)，小於2歲較少發生是因為過敏原要有一定的時間暴露，才慢慢產生過敏的發炎反應，另外台灣病人以塵蟎、動物皮毛、黴菌這些過敏原造成的占大部分。 

過敏性鼻炎如何診斷：四大方向

■最重要的就是靠臨床症狀

陣發的症狀如流鼻水、打噴嚏、鼻塞、鼻涕倒流、咳嗽。60%的病人會合併過敏性結膜炎的人就會有相關眼睛症狀 (眼睛癢、紅、流眼淚、刺痛、畏光)

■是否有危險因子

家族異位性體質、男性、嬰兒時期母親抽菸、過敏原暴露

■身體檢查

1. 黑眼圈：Allergic shiners (眼袋周圍皮下靜脈血管擴張)
2. 下眼皮皺褶：Dennie-Morgan lines (因合併過敏性結膜炎常揉眼睛)
3. 鼻樑橫紋：Allergic salute (常揉鼻子)
4. 齒列咬合不正、高弓狀硬顎：因常張嘴呼吸
5. 鼻腔黏膜灰白水腫、鼻涕倒流、咽喉淋巴組織增生、中耳積水

■抽血檢查 (輔助檢查)

30~40%的病人IgE數值會上升、過敏原測試 (Allergen-specific IgE)

過敏性鼻炎與感冒症狀真的很相似，只能用更詳細的病史做區分

■沒有發燒：

鼻子過敏不會發燒、感冒可能會發燒。

■眼睛和鼻子一起癢：

過敏會一起癢，感冒不會。

■症狀持續超過7~10天：

感冒通常不超過7~10天，鼻涕到病程的4~5天應該就會改善，但過敏性鼻炎的鼻涕可以持續幾個星期或幾個月。

■鼻子症狀與季節有關：

每年在同樣季節發作應是過敏。

過敏性鼻炎控制不好演變成氣喘

如果過敏性鼻炎沒有良好控制，會影響生活及認知功能，如睡眠品質下降、疲憊、注意力不集中、過動、焦慮、憂鬱、工作學業表現下降。可能也會演變成氣喘，許多證據顯示過敏性鼻炎與氣喘有密切關聯性，約80%的氣喘病人同時有過敏性鼻炎，甚至過敏性鼻炎患者在還沒有氣喘症狀出現前，下呼吸道其實就逐漸有發炎反應產生，因此當遇到過敏性鼻炎的患者，我們要高度注意是否有合併氣喘的可能，最好再做更詳細的檢查。 

過敏性鼻炎治療

病人如果有持續且比較嚴重的症狀常常需要幾年的治療，治療方向有幾個：1.減少過敏原 2.藥物治療 3.免疫治療 4.手術治療。以下幫大家做個整理： 

■口服第二代H1抗組織胺

Cetirizine (勝克敏、驅特異)、Levocetirizine (Xyzal驅異樂)、Loaratadine (Finska柔他定)、Desloratadine (Desora治敏樂)、Fexofenadine (Allegra艾來)

間歇 (每週少於4天&少於4週) 或輕度 (對睡眠生活無影響) 的患者可以優先考慮口服第二代抗組織胺，有效減少鼻子搔癢、打噴嚏、流鼻水的症狀。勝克敏藥水於六個月大以上小孩就能於醫師建議處方下使用。

■抗組織胺鼻噴劑 (Azetin噴立停)

針對於鼻、眼症狀效果快速 (15–30分鐘內)，可用於急性發作的狀況，但有些病人可能會感覺到有苦味而影響到順從性，長期使用上還是比較建議使用口服抗組織胺或類固醇鼻噴劑。

■去鼻充血劑 (Decongestant)

口服劑型 (pseudoephedrine：複方如Finska-LP、Hiros)，副作用會躁動及心跳較快，FDA小於兩歲不建議使用。

鼻噴劑型：歐治鼻Otrivin (Xylometazoline 0.05%用於7-11歲、1%用於12歲以上)、嘉舒樂Kasulo (Naphazoline HCL用於2歲以上)。可使用在短期鼻塞並無高血壓的病人，效果迅速但注意不要連續使用超過七天，因為可能會導致藥物性鼻炎，產生反彈效應。

■局部類固醇鼻噴劑

內舒拿Nasonex (Mometasone furoate)：2歲以上
艾敏釋Avamys (Fluticasone furoate)：2歲以上
輔舒良Flixonase (Fluticasone propionate)：4歲以上

針對持續性(每週大於4天&大於4週)或中重度的患者(影響睡眠、生活)第一線藥物就是類固醇鼻噴劑，這些噴劑在局部可以達到高濃度劑量，並且只有<1%的全身系統吸收率，幾乎沒有副作用，小孩使用也相當安全，偶爾會造成流鼻血、輕微喉嚨刺痛或咳嗽症狀，但假如遵照醫囑正常使用，通常可以避免這些副作用，但假如鼻黏膜過度腫脹時，鼻噴劑可能無法有效分布在大部分黏膜。治療效果最快在12小時有反應，但需要一至兩週達到最高治療效果。

■Cromolyn鼻噴劑 (Allergocrom 艾麗鼻)

可以抑制肥胖細胞釋出組織胺，但針對鼻炎效果和類固醇及抗組織胺相比較差，好處是效果快副作用少，有證據顯示在確定要暴露於過敏原 (貓、狗) 30分鐘前使用效果佳。

■口服抗白三烯調節劑 (Montelukast 欣流、Zafirlukast 雅樂得)

目前用於氣喘的維持治療，雖然對於過敏性鼻炎也有治療效果，但是效果不及類固醇，不建議當作過敏性鼻炎的第一線藥物治療，但在合併有過敏性鼻炎和氣喘或是有鼻息肉的病患功效不錯。

■減敏治療：皮下針劑&舌下特異性免疫治療(subcutaneous & sublingual)

在重度的患者、藥物治療沒有效果、以及確認有塵蟎過敏(國外還有花粉的減敏治療)的人才考慮減敏治療。原理是將過敏原萃取後注入皮下或舌下黏膜進行免疫反應，使身體產生耐受性後慢慢調高劑量，療程需三至五年，有極少機率會發生全身性過敏反應，須由受過訓練的醫護人員執行，並備有完善的急救設備。舌下的減敏治療較少造成身體不適，患者接受和配合度也比較高。

■手術治療

在鼻塞口服及噴劑藥物治療都無效、明顯鼻甲肥厚、或鼻中膈彎曲的病人，可以考慮手術處理，要用電燒或手術的方式則需要由耳鼻喉科醫師評估，復發率主要還是要看原本的嚴重度及是否持續有過敏原刺激，每個人不一定。

益生菌到底有沒有用

很夯的益生菌目前沒有足夠證據顯示預防過敏性鼻炎，比較有證據的是可以減輕異位性皮膚炎的嚴重度 (需使用8週以上：L. rhamnosus GG、L. rhamnosus LC705、L. fermentum VRI-033、B. breve、B. lactis…)。另外雖然證據等級沒有很高，但因為也沒有壞處，所以世界過敏組織 (World Allergy Organization) 有建議假如有家族過敏病史的孕婦或哺乳中的媽媽，可以補充益生菌降低小孩濕疹的風險 (L. rhamnosus GG、L. rhamnosus LC705、L. acidophilus、L. reuteri、B. breve…)。詳細菌量要達多少、那些菌種搭配有效的內容，可能要另外做個主題才能完整介紹。

結論

過敏性鼻炎診斷是以臨床症狀及身體檢查為主，抽血檢查是加以輔助。並且因為過敏性鼻炎是慢性病，藥物治療只能達到症狀控制，症狀改善後藥物可以降階，但還是需要持續治療1個月以上，不能直接斷藥，因此家長很擔心藥物需要使用多久？其實還是依每個人嚴重度而定，並且這些第二代口服抗組織胺及類固醇鼻噴劑長期使用是安全的。

最後想改善過敏性鼻炎是首要就是避免過敏原接觸、做好環境控制、空氣品質不佳時戴口罩，搭配健康的飲食、作息與運動，並且遵從醫囑使用藥物，不要隨意停藥，如此一來才能真的遠離過敏性鼻炎喔！ 

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Ref.

1. Antihistamine use in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 Jun;100(3):122-31.

2. ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergol Select. 2019; 3(1): 22–50.

3. Allergic rhinitis. Lancet. 2011 Dec 17;378(9809):2112-22.

4. Allergic Rhinitis. Prim Care. 2016 Sep;43(3):465-75.

5. Allergic rhinitis. Facial Plast Surg Clin North Am. 2012 Feb;20(1):11-20.

6. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. UptoDate.

7. Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. UptoDate

8. The Role of Probiotics in Preventing Allergic Disease. Children (Basel). 2019 Feb 5;6(2):24.

9. Prebiotics and probiotics in atopic dermatitis. Exp Ther Med. 2019 Aug;18(2):926-931.

10. Probiotics in the treatment and prevention of allergy in children. World Allergy Organ J. 2009 May;2(5):69-76.

小孩為什麼一直咳嗽？咳嗽藥水可以隨便吃嗎？ --慢性咳嗽原來要考慮這些疾病

「醫師我的小孩咳嗽咳了一、兩個禮拜怎麼都還沒好？」「喝咳嗽藥水怎麼都沒用？」在診間很常聽到許多焦慮的家屬，被小孩的咳嗽搞到發瘋，每天白天上班晚上還要值小孩感冒班，整個累到魂飛魄散！尤其現在大家對COVID-19很敏感，一聽到有厚痰的咳嗽聲，大家立馬退避三舍！

其實咳嗽是人體重要的自我保護機制，可以把呼吸道的分泌物清除，假如不分青紅皂白就喝止咳藥水，可能會使病情更糟，但是完全不用止咳藥，讓小孩晚上咳個不停沒睡好，身體也沒體力打敗病毒，所以比較好的做法是白天使用化痰的藥物 (Acetylcysteine、ambroxol…)，讓小孩能把痰多咳出來，晚上就可以使用一些止咳藥，睡覺才可以好好休息，不過其實最重要的是確定診斷方向，一昧的使用止咳藥，這樣只是治標不治本，說不定小孩是需要使用到抗生素的情況了。

小於12歲不宜使用含可待因成分咳嗽藥水

小孩使用咳嗽藥水，要注意不能含可待因 (Codeine) 成分，如Dinco syrup (停咳糖漿：6歲以下不建議，6-12歲需醫師審慎考慮後才能使用)、Brown mixture (甘草止咳水只能用於成人)。因為2歲以下幼兒肝臟醛糖酸化系統發育未健全、腎絲球過濾功能也不好，因此無法將體內可待因完全代謝，尤其是1歲以下小孩血腦屏障發育未完全，嬰幼兒更容易產生藥物副作用 (噁心、嘔吐、便祕、頭暈、心悸、鎮靜) 或中毒症狀 (呼吸抑制、注意力變差)，哺乳的婦女也要小心使用，因為微量藥物成分會分泌至奶中，曾經就發生過媽媽服用含可待因的止咳藥造成嬰兒致死案例。
我國食藥署2019年4月曾發布：含可待因的非處方藥品 (成藥)，禁用於未滿12歲者及12至18歲呼吸功能不全的兒童，處方藥品也不宜用於未滿12歲者，除非無其他適當替代藥品，且臨床效益大於風險時方可考慮使用。

感冒到底會咳多久？

一般來說感冒潛伏期是1~3天，症狀最嚴重的第2~3天傳染力最強，大部分人感冒症狀大約3~10天會好，25%的人則會拖到2週。鼻涕的部分一開始會清澈，後來變黃稠2~3天，最後再變回清澈然後病程結束，所以不需要因為擔心鼻竇炎過早使用抗生素，因為感冒的鼻涕正常病程就如此。感冒的發燒通常會1~2天後先退，鼻涕再變好，咳嗽則長達1至2週才會好。所以大部分的時候爸媽擔心的久咳其實是感冒的後續症狀，不用過度擔心，但是還是要找醫師評估一下，因為也是有可能是其他病情造成久咳不癒！

慢性咳嗽前四大病因是？

首先小於14歲兒童的慢性咳嗽定義是超過4週，文獻上常見前四大原因為：

(1) 延遲性細菌性支氣管炎：在小於5歲的小孩咳嗽4週以上，文獻指出40%的病人是此診斷，會有厚重的痰聲，常見致病菌為H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis，因此需要抗生素治療2~4週 (Augmentin、Cefixime、Trimethoprim-sulfamethoxazole)，不治療會進展變成支氣管擴張。

(2) 病毒感染後慢性咳嗽：病毒感染會增強咳嗽神經反射，所以就算病毒已經清除咳嗽還是會持續一段時間，不過假如是這種情況並不需要什麼治療，只需要密切觀察就好了。

(3) 氣喘：通常以乾咳表現，合併有運動呼吸急促、喘鳴聲、異位性體質 (濕疹、過敏性鼻炎) 或家長有異位或氣喘體質的家族史就要考慮，這時候醫師會嘗試氣喘噴劑治療2~4週，再評估治療效果。

(4) 無特別診斷但會自癒：約13.9%的小孩久咳，詳細理學檢查、影像學檢查後也找不到原因，這種情況也只能觀察，不過通常能慢慢自癒。

臨床其他常見兒童久咳原因？

(1) 肺炎黴漿菌感染：黴漿菌感染好發5歲以上的小孩，一年四季都可能發生，但流行期感染率可高達35%，藉由飛沫傳染，無症狀的感染者很多，產生症狀很多變，可以像感冒的上呼吸道感染 (久咳、無化膿的喉嚨痛、流鼻水)、肺炎 (俗稱會走路的肺炎：因為精神狀況OK但久咳) 或產生肺外症狀 (溶血、皮疹、神經學症狀…)，因此黴漿菌感染是我們兒科醫師時常會想到的診斷。因為黴漿菌沒有細胞壁，所以抗生素比較特別是使用Doxycyline 7天 (只要使用小於21天不用擔心會有牙齒染色、牙釉質發育不良的副作用) 或Azithromycin 3~5天(日舒目前抗藥性已經很高所以排在doxycline後)。

(2) 鼻竇炎：白天晚上都會咳嗽，晚上通常咳比較嚴重，厚痰或乾咳都有可能，什麼時候要懷疑鼻竇炎呢？有三種情況需要懷疑：1. 當鼻塞、咳嗽超過10天，症狀沒有改善的跡象。2. 有發燒超過39℃合併黃膿鼻涕3天。3. 感冒症狀好了，隔幾天又來第二波呼吸道症狀。最後小孩如果有明顯臉頰壓痛或鼻子一直聞到臭味，就更可以診斷鼻竇炎，抗生素就需要使用一個療程 (小孩：10~14天、成人：5~7天)。

(3) 鼻涕倒流：會有明顯夜咳的情況，可因感冒、鼻竇炎、過敏性鼻炎或非過敏性的鼻炎等原因，造成鼻涕在咽喉刺激咳嗽反射。

(4) 肺炎：通常會合併發燒、喘，並以濃痰為主，懷疑的話可以做胸部X光，可能是很多不同種病原體造成，需更多實驗室檢查作確認。

(5) 異物吞入：小於5歲兒童假如發生溼咳、單側呼吸音喘鳴，一定要確認是否有嗆到東西的病史，或突然在吃的時候發生劇烈咳嗽，然後咳嗽就一直不大會好，檢查使用胸部X光不一定照的出來，有時候需要做電腦斷層或支氣管鏡才能找到吞入的異物。

(6) 非感染性支氣管炎： 可能是因為暴露環境中的二手菸、煙或黴菌，造成長期氣管刺激，假如沒有問到相關病史，可能會一直遺漏這個診斷，病患的咳嗽永遠不會好。

(7) 胃食道逆流：小孩子因為胃食道逆流造成久咳情形比較少見，成人就比較多，因此小孩最好做完詳細檢查確認診斷後，才能使用制酸劑藥物治療。

(8) 習慣性咳嗽、心因性咳嗽：習慣性咳嗽有點像妥瑞症的抽動咳嗽，這種習慣性的小孩可以轉移注意力、喝溫開水、說明安慰狀況而減少咳嗽情形。心因性的咳嗽與焦慮症關係很強，需要身心科及行為治療的介入。

結論

感冒的咳嗽其實會長達1~2週，不用太擔心，慢性咳嗽標準是要長達四週，咳嗽不能只讓小孩喝咳嗽藥水，最好找醫師檢查確認病因，以免忽略的很多潛在疾病，還有小於12歲的小孩、孕婦或哺乳中的媽媽不建議使用含可待因成分的咳嗽藥水喔！

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Ref.

1. Anne B Chang et al. A multicenter study on chronic cough in children : burden and etiologies based on a standardized management pathway. Chest. 2012 Oct;142(4):943-950.

2. Chang AB et al. Etiologies of Chronic Cough in Pediatric Cohorts: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2017;152(3):607.

3. The common cold in children: Clinical features and diagnosis

4. Approach to chronic cough in children. UptoDate

5. Causes of chronic cough in children. UptoDate

6. Acute bacterial rhinosinusitis in children: clinical features and diagnosis. Uptodate

不可不知的幼兒數學里程碑—破解學習數學2大迷思！

大家都知道數學在生活、工作上有許多應用，更是科學研究的基礎，正因我們處在資訊爆炸、科技蓬勃的社會，每個人都要具備解決複雜問題以及分析思辨的能力。學習數學便可幫助我們培養及訓練上述能力，學習數學大腦需要執行多項能力：包含語言、數字、分類、圖像、空間、邏輯等能力才能順利解決問題。

因此數學是教育中不可或缺的一環，除了學校老師提供的資源，家長如果也能了解不同年齡階層小孩所能達到的里程碑，那在平常生活中便可以提供小孩更多數學刺激，達到更好的數學學習。

以下內容為各年紀50百分位小孩能達到的數學里程碑：

(一)   0-12 月

■ 開始了解原因和造成的結果    (敲玩具會發出聲音)

■ 預測事情的順序    (澡盆放水代表要準備洗澡了)

■ 簡單分類東西    (哪些玩具會發出聲音，哪些不會)

■ 開始了解相對大小    (理解那些東西是大，但還不會說)

■ 開始聽懂一些描述量的文字    (多一點、少一點)

(二)   1-2 歲

■ 開始注意環境中的數字    (電梯顯示的數字)

■ 會數一些數字，但會漏掉跳著數

■ 注意物品的形狀，會進行形狀配對    (圓形配圓形積木)

■ 知道物品相對位置的概念    (球在桌子下面)

■ 從玩裝滿或倒光杯子的水開始了解測量

Tips：爸媽一起玩：積木。唱數字歌。坐電梯數數字。顏色或形狀配對的遊戲。

 

(三)   3-4 歲 (學齡前兒童)

■ 開始預測成因及效果    (杯子摔地上會破)

■ 看得懂數字0-10，可以對著物品數到20    (1是one)

■ 可以對相同顏色、大小、形狀做分類    (找出紅色的玩具)

■ 可以比較高度、性別、大小    (誰比誰高、誰是男生)

■ 對空間意識有概念可以進行簡單拼圖    (理解內、外、上、下)

Tips：爸媽一起玩：積木。撲克牌比大小。剪紙做形狀。玩拼圖。扮家家酒數東西。

 

(四)   5歲

■ 認識數字到20，簡單數字比大小    (2比1大)

■ 利用雙手進行加法運算    (數到六用第二手繼續算)

■ 模仿描繪簡單形狀    (跟著圖案畫圓形)

■ 簡單時間概念    (早上、晚上、星期幾)

■ 了解「可能: possible」、「不大可能: unlikely」機率的概念

Tips：爸媽一起玩：紙牌遊戲 (如Uno)。扮家家酒買賣東西。買東西讓小孩看價錢，比較哪個比較貴。了解溫度、看時鐘時間。掛日曆寫上行程 (讓小朋友知道活動還差幾天)。煮飯的食物測量、小孩幫忙等分食物。摺紙了解立體空間、形狀。一起畫藏寶圖找寶物。

 

(五)   6-7歲 (國小1-2年級)

■ 認識0-100的數字

■ 在20的範圍以上進行加、減法    (12+9=21)

■ 可以讀電子數字時鐘

■ 了解三度空間形狀的差別    (立方體、錐體、圓筒)

■ 了解星期、月、年代表的意思    (一星期有7天)

Tips：爸媽一起玩：爸媽一起玩：加強學校數學的生活應用。一起看時鐘、撲克牌 (如撿紅點：熟悉10的合成與分解)。

 

(六)   8歲

■ 從用手變成利用紙筆進行數學計算

■ 從文字命題創造出數學等式運算

■ 簡單加、減、乘法運算

■ 了解小數點

■ 會使用錢幣    (小孩會算錢找錢)

■ 測量的單位之中的換算：長度、溫度、重量…

■ 認出移動的物體形狀，旋轉、翻面、倒影

 

(七)   9-10歲

■ 乘法至百位數    (123x23)

■ 計算小數點、分子、分母

■ 運算除法、了解餘數

■ 看懂圖表    (長條、折線、圓餅圖…)

■ 計算耗費時間長短    (從學校回家花了幾分鐘)

■ 了解三度空間物品在不同角度呈現的形狀

 

迷思一：男生數學真的比女生好嗎？

在教育數學過程中，常有「男生數理會比女生好」的迷思，事實上有研究指出女性的在數學能力未充分表現不是大腦生理上的原因，是因為社會文化的因素，如男性較不願承認自己數理不好，會覺得自己只是沒有認真練習，也就是比較「鐵齒」得願意付出努力，相反的女生假如遇到困難，心理上比較常直接放棄數學，如此長久下來女生練習減少，更會顯現出差距。所以不管你的小孩是男生或女生，都應給予等量的數學刺激 (如：小女孩喜歡扮家家酒也可以導入數學觀念)以及相同的信心。〔6〕

 

迷思二：我從小就是沒有數學天分？

首先我們當然不用和智商超高的天才比較，其實每個人都有學數學的資質潛能的，因為從數學里程碑中大家就可以發現，每個人從嬰兒開始就默默毫不費力的開始建立了許多數學邏輯概念，從生活遊戲中慢慢學會了數學的許多面向：數字、測量、空間、圖樣、機率…等等，所以絕對不要小看自己，也不要輕易放棄。〔7〕

 

結論

小孩從嬰兒開始就神不知鬼不覺的學習數學了，男生女生間數學頭腦其實也沒差異，因此家長可以從小孩還小的時候，陪伴小孩玩遊戲，慢慢建立小孩的數學概念，同時注意小孩是否有較延遲的里程碑，進而多做一些數學遊戲刺激。注意上述所列的里程碑是50%小孩可以達成的情況，所以自己小孩稍微慢一點也不要過度緊張，因為每位小孩學習速度、以及成長過程中所受到數學刺激的程度不同，老師和家長只要依照小孩數學能力，提供漸進式的教學，不一定要用紙筆死板的課本，從玩遊戲、生活中應用數學效果更好，多讚美小孩，鼓勵他們每次的努力與進步，建立成就感與信心，鼓勵小孩有問題尋求幫忙，如此一來小孩就不會排斥數學，能力也會慢慢趕上進度。

 

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Ref.

1.      Ontario Ministry of Education：Doing Mathematics with Your Child, Kindergarten to Grade 6: A Parent Guide

2.      Ontario Mathematics Curriculum：edu.gov.on.ca/eng/curriculum/elementary/math18curr.pdf

3.      Minna Kyttälä et al. Training counting skills and working memory in preschool.  Scand J Psychol. 2015 Aug;56(4):363-70.

4.      Ontario Ministry of Education. (2005). The Ontario Curriculum Grades 1-8: Mathematics. Retrieved from www.edu.gov.on.ca/eng/curriculum/elementary/math18curr.pdf.

5.      Bowman, B.T., Donovan, M.S., & Burns, M.S., (Eds.). (2001). Eager to learn: Educating our preschoolers. Washington, DC: National Academy of Sciences.

6.      Ceci SJ et al. Women's underrepresentation in science: sociocultural and biological considerations. Psychol Bull. 2009 Mar;135(2):218-61.

7.      Eleanor K. Chestnut et al. The Myth That Only Brilliant People Are Good at Math and Its Implications for Diversity. Educ. Sci. 2018, 8(2), 65.