小孩「無故」出血點、淤青❓原來是血小板減少！

上星期我發現女兒下唇周圍有瘀青，反覆跟她確認沒有撞到或摩擦到，再加上最近四肢有許多出血點與瘀青，原本以為是和弟弟打來打去造成的。
但心想越來越不對，我帶到醫院抽血後發現女兒的血小板只剩3萬 (正常是15-40萬)精神活動力好，沒有其他的不舒服，其餘抽血、各項檢查也都正常，確診為「免疫性血小板減少紫斑症」
住院打完免疫球蛋白後改善很多，後續會再追蹤抽血，這次很重要的感想是，還好我女兒有很清楚的表達，我們家長也相信她，不然小孩發現身體瘀青真的很稀鬆平常
今天就整理這個的疾病給大家了解，希望各位家長也可以提高警覺

Q1. 什麼狀況要懷疑免疫性血小板減少紫斑症

 沒有「撞擊或大哭」但身體多處出血點或瘀青
反覆流鼻血、牙齦出血
口腔粘膜出血點
血尿、血便

加上

精神活動力佳
沒有：發燒、骨頭痛、體重減輕、淋巴結腫大、肝脾腫大... （如果有可能還要考慮白血病、淋巴癌⋯一定要找醫師確認治療喔）

Q2. 這個疾病嚴重嗎

免疫性血小板減少紫斑症 (Immune Thrombocytopenic Purpura) 抽血特色是，血小板小於10萬、其他血球或實驗室數據都正常。
小孩年發生率約10萬分之5，常常是小孩出血瘀青很嚴重了，家長才會意識到不正常
小孩出血死亡率1%、成人5%
假如血小板低到5000以下的話很可能會出現腦出血還好整體發生率不高只有約0.5%，不然真的很恐怖

Q3. 發生原因為何

60%是因為1個月內有病毒感染 ( EB病毒、流感、巨細胞、B/C肝炎病毒、水痘、COVID-19…)
6週前施打MMR (4萬分之一)
其他原因不明

Q4. 治療與預後為何

類固醇 (2-5天有反應)
免疫球蛋白 (1-2天有反應)
血小板生成素受體致效劑
生物製劑
切脾手術 (藥物治療無效，出血風險高則需要切脾手術)
半年內75%小孩會恢復
假如血小板穩定2-6個月，復發率小於5%

Q5. 新冠肺炎病毒感染 也會造成「免疫性血小板減少紫斑症ITP」

老人、中重度 COVID-19病人比較容易合併ITP (33-57.7%)，但小孩也有案例
感染COVID-19，通常2-3週後診斷ITP，7天內就發生得比較少，研究發現平均血小板降至五萬
約2成ITP診斷時，COVID-19已無症狀，意思是大部分的人診斷ITP的時候還有COVID-19的症狀
8成以上治療有反應

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參考資料

✏ Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) – new era for an old disease. Rom J Intern Med. 2019 Dec 1;57(4):273-283.

✏ Immune Thrombocytopenia Secondary to COVID-19: a Systematic Review. SN Compr Clin Med. 2020 Sep 19;1-11.

✏ UptoDate. Immune thrombocytopenia (ITP) in children.

鼻涕藥水 (抗組織胺) 可以一直吃嗎？

 

鼻涕藥物種類繁多，又有很多複方組合

📌 常遇到小孩鼻涕好轉還繼續喝希普利敏，造成鼻塞或鼻涕更黏稠😱

📌 也常遇到過敏性鼻炎家屬，開立長期的第二代抗組織胺勝克敏液，有諸多疑慮💦

📌 或是感冒喝亞涕液喝超過一個禮拜，停藥後反而鼻塞💥

幫大家做個整理，希望能對抗組織胺藥水更熟悉💖

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🔖 希普利敏 (Cypromin)

鼻涕、噴嚏、眼睛癢、蕁麻疹、皮膚搔癢都可以使用，約半小時會作用，屬於短效藥物，作用4-6小時。

因為是第一代抗組織胺所以會通過腦血管障壁，造成嗜睡、小孩躁動 (像睡不飽番番的樣子) 等副作用😖

想睡這副作用其實是可以讓病人順便休息，增強自己免疫力打敗病菌👊但是用在小小孩就要警慎評估精神狀況，注意是否是一直昏睡，整天沒有精神，這時可能隱藏嚴重感染🔥

不過希普利敏有一個很特別的副作用是促進食慾，所以可以用在食慾不佳的小孩 (慢性疾病、週期性嘔吐等原因)👍

另外其實感冒的鼻涕症狀通常3天病程過後會慢慢改善，因此鼻涕改善的後期建議就停用希普利敏，以免造成鼻涕太黏稠反而出不來💥

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🔖 勝克敏液 (Cetirizine)

鼻涕、噴嚏、眼睛癢、蕁麻疹、皮膚搔癢都可使用，20-60分鐘內作用，屬於長效抗組織胺，效果約24小時，通常是一天服用一次。

因為是第二代抗組織胺不會過腦血管障壁，較少中樞副作用，長期使用安全🌟

臨床上常應用在

📌 季節性鼻炎：每天使用 『2-5週』，有效抑制發作

📌 常年性過敏性鼻炎 每天使用，有效減輕症狀 ( 2週~ 2年 視嚴重度)

     🔔研究證實：常年性過敏性鼻炎兒童，每天使用勝克敏3個月，有效改善生活品質✨

     🔔塵螨造成的重度過敏性鼻炎，每天吃 #勝克敏2年搭配免疫治療，有效改善，沒有明顯副作用✨

📌18-24月大，異位性皮膚炎 嬰兒連續使用勝克敏液18個月，沒有產生行為或神經上副作用，身體運動及神經發展也都正常💖

所以結論，當醫師開勝克敏液建議喝超過兩週時，大家可以不用緊張，小心觀察寶寶是否有不適情形就可以了🌸

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🔖 亞涕 Actin/ 鼻福 Peace/ 舒鼻適 Spiz

Triprolidine屬於第一代短效抗組織胺30-60分鐘內作用，效果約4-6小時。

因為亞涕液這類藥水含類交感興奮劑 pseudoephedrine，所以除了治療鼻涕、喷涕之外，還可以治療鼻塞的問題🌞

但相對的副作用除了第一代抗組織胺嗜睡、口乾的副作用，還多了心跳變快、興奮等副作用🤓

還有重點建議短期使用，不可超過5-7天，避免反彈性鼻炎造成鼻塞😖

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🔖 息咳寧 (Secorine)

含有第一代短效抗組織胺Chlorpheniramine，30分鐘內作用，效果約4-6小時。

但另外含有支氣管擴張劑：methylephedrine、還有化痰劑：Guaiacol glycolate (就是glyceryl)。所以多了抗鼻塞、咳痰、支氣管氣喘…等功能💪

methylephedrine也是類交感興奮劑，所以可能會產生心跳變快和躁動的副作用😢

使用這類綜合感冒複方藥，注意不能自行併用其他感冒藥，以免藥性重複造成過量喔☠️

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Reference：

📌 Simon FE: Prospective, long-term safety evaluation of the H1-receptor antagonist cetirizine in very young children with atopic dermatitis. ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. J Allergy Clin Immunol 1999;104:433-440.

📌 The Clinical Use of Cetirizine in the Treatment of Allergic Rhinitis. Pharmacology. 2013;92(1-2):14-25.

卡介苗 打完『沒反應』&『膿瘍』怎麼辦⁉

 不少寶寶打完傳說中的魔王針「卡介苗」出現嚴重化膿情形要觀察到什麼時候有人則是都 沒有紅腫反應要重打卡介苗嗎
這次就針對這兩個的問題，好好說明一下

Q1. 打完卡介苗，寶寶手臂完全『沒反應』怎麼辦

一般來說，打完卡介苗的正常流程反應為
1~2週：小紅結節
4~6週：膿泡或潰爛，膿自行流出，不須擠壓，保持清潔乾燥
2~3個月：癒合結疤

9成以上的寶寶3個月內手臂會有紅腫反應，因此假如超過3個月後還沒有反應，也無疤痕的話，需做結核菌素測驗確認 (TST) 

無疤痕不是代表說沒有產生免疫反應

研究指出8成以上無疤痕的寶寶做TST後，發現是有產生免疫反應的。因此還是要去衛生局或有TST檢查的醫療院所做確認

如果TST<10mm，代表是陰性反應，醫師會評估建議是否需重接種第二次。研究指出，90%的寶寶注射第二劑後就會有效

Q2. 為什麼會沒有反應呢

可能成因：寶寶體質及免疫反應不同、皮內注射技術、疫苗保存品質、注射劑量、不同菌株...

發生率：約10% (1-20%每個國家報告不同)

Q3. 產生膿瘍怎麼辦

通常4-6個月會自行改善，因此觀察4-6個月後，膿瘍及紅腫未消退或持續變大，可考慮細針抽吸 (會縮短恢復時間)

不建議手術切除，會延後傷口恢復

若傷口持續滲液，請至醫院找兒童感染科醫師，考慮口服或局部注射Isoniazid

不可使用類固醇藥膏，可能會造成惡化

Q4. 為什麼會產生膿瘍

可能成因：寶寶體質、細胞免疫功能不全、寶寶亂動造成打得較深 (原本應intradermal皮內，變成注射至subcutaneous皮下)

發生率：0.035-2.5% (每個國家不同)

國家政策為減少卡介苗產生不良反應如骨髓炎，接種年齡設定為5-8個月 (105年以前是出生24小時後)

但因寶寶年紀變大，力氣增加容易亂動，所以皮內注射可能會變困難，或許也是造成膿瘍比例上升的原因

Q5. 寶寶為什麼要打卡介苗

在臺灣，結核病是重要的法定傳染病，每年約8,000多人確診，所以還是要小心防範

施打BCG疫苗可以產生對結核病的抵抗力，一般對初期症候的預防效果約85％，最重要的是避免結核性腦膜炎、粟粒型肺結核等嚴重併發症。

研究顯示，未接種卡介苗的幼童較接種卡介苗者罹患結核性腦膜炎有16倍的風險，結核性腦膜炎之幼兒即使治療， 死亡率仍高達20%-30%。

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參考資料
Scar formation and tuberculin conversion following BCG vaccination in infants: A prospective cohort study. J Family Med Prim Care. 2015 Jul-Sep; 4(3): 384–387.
Clinical management of localized BCG adverse events in children. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2016; 58: 84.
A case of abscess after BCG vaccine in an immunocompetent child without other clinical signs. JMM CASE REPORTS 2015, Dec; 2(6)
Treating BCG-induced disease in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;2013(1):CD008300.
Local cutaneous complications after Bacille Calmette-Guerin Vaccine: Experience of a single center. International Journal of Clinical Pediatrics. 2017 Dec; 6 (3): 37-41.
Absence of scar formation in infants after BCG vaccination. Professional Med J Dec 2006; 13(4): 637-641.
Cell mediated immunity in children with scar-failure following BCG vaccination. Indian Pediatr. 1998 Feb;35(2):123-7.
衛生福利部疾病管制署
BCG Vaccination. Indian Pediatrics 2000;37: 332-333.